참가신청서

2021년 장애인 평생학습 희망사다리 사업 성인발달장애인들의 FUN FUN 마술댄스
성 명		생년월일	(만 세)
성 별	□ 남 □여	장애유형
전화번호		장애정도	중증 / 경증
보호자 연락처		의사소통	①대화 가능한 수준 ②듣고 이해하는 수준
주 소
참여자 특이사항
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상기와 사업 참여 신청서를 제출합니다. 2021년 월 일 신청자 (서명 및 날인) 멘토장애인평생교육원 귀하